×××××勞仲審字〔〕第 號 申訴人 被申訴人 案情 承辦人意見

　　承辦人： 年 月 日審批意見

　　負責人： 年 月 日備注 說明

　　一、本表是根據《勞動爭議仲裁委員會辦案規則》第十三條、十四條的規定制作的。

　　二、本表是由勞動爭議仲裁委員會辦事機構的承辦人，對經審查需要立案的勞動爭議，報請仲裁委員會或其辦事機構負責人審批時負責填寫的格式文書。

　　三、案情摘要由承辦人填寫，并簡明扼要地將爭議基本情節及申訴的理由與請求寫明。并將申訴書及有關材料附上一并報批。

　　四、批準立案之日為案件受理之日。仲裁辦事機構的承辦人應從立案之日起七日內，將《受理通知書》和《應訴通知書》送達當事人;同時按照《勞動爭議仲裁委員會辦案規則》第十五條的規定填寫《仲裁庭組成人員審批表》報批。

　　五、仲裁委員會辦事機構承辦人，對經審批未予立案的勞動爭議，應于審批之日起七日內將《不予受理通知書》送達申訴人。