2019年江西農村醫療保險繳費比例標準及報銷范圍流程規定

根據國家發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）和《江西省發展改革委等六部門關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》（贛發改社會〔2013〕537號），為進一步推進大病保險制度建設，保證大病保險試點工作順利開展，特制定本實施細則。

一、籌資標準

按照統籌地區當年新農合籌資標準5%左右的比例（2013年不低于籌資標準5%比例），由統籌地區根據《財政部人力資源社會保障部衛生計生委保監會關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）規定，在新農合歷年累計結余基金或當年統籌基金中劃出用于購買大病保險的資金。

二、統籌層次

2013年，每個設區市至少選擇一個縣（市、區）啟動新農合大病保險試點，歷年累計結余基金較多的設區市可以設區市為單位統一政策、統一組織實施。，覆蓋全省所有開展新農合縣（市、區）。

三、保障內容

（一）保障對象

大病保險的保障對象為新農合的參合人。

（二）保障范圍

參合人患大病發生高額醫療費用的情況下，按現行新農合政策補償后，需個人負擔的合規醫療費用超過起付線部分，再由大病保險給予保障。

1、起付線。參照當地統計部門公布的上一年度農

村居民年人均純收入，具體標準由設區市政府確定；對符合醫療救助條件的參合人，起付線下降50%，起付線每參合年度內只扣減一次。

2、合規醫療費用。以設區市為單位，按參合人住院治療的流向，分為市內和市外二類。

（1）市內合規醫療費用是指參合人在市、縣、鄉級定點醫療機構住院，住院期間實際發生的、合理的醫療費用作為合規醫療費用，設區市可規定不予支付的事項。

（2）市外合規醫療費用是指參合人在省級定點醫療機構、非定點醫療機構住院，住院期間發生的可報費用作為合規醫療費用。

（3）按住院補償辦法進行補償的門診大病、重大疾病的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。具體如下：

惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。在市、縣級定點醫療機構進行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品)，納入合規醫療費用范圍。

耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。

慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼，開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，納入合規醫療費用范圍。

（三）保障水平

新農合大病保險按醫療費用高低分段補償。參合患者按現行新農合政策補償后（農村居民重大疾病救治補償政策繼續執行），個人年度累計負擔的合規醫療費用扣減起付線金額后，0元至5萬元部分，補償比例不低于50%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例不低于60%；10萬元以上部分，補償比例不低于70%。

大病保險年封頂線不低于25萬元。

四、招投標管理

（一）招標管理

設區市衛生、財政部門按照國家、省有關政策規定，制定本市的新農合大病保險招投文件；由設區市衛生行政部門負責通過政府招標擇優選定承辦大病保險的商業保險機構；縣（市、區）不得另行招標選擇承辦大病保險的商業保險機構。

原則上各設區市按照有關規定統一招標擇優選擇一家商業保險機構承辦城鄉居民大病保險工作。為平穩試點，各設區市要在已經承辦了城鎮職工或城鎮居民大病保險的商業保險機構中，通過政府招標選定一家商業保險機構承辦新農合大病保險。

（二）商業保險機構基本準入條件

承辦大病保險的省級分公司必須具備以下基本條件：

1、總公司具有大病保險經營資質；

2、總公司批準同意開展大病保險業務并提供相關業務、財務、信息技術等支持；

3、省級分公司取得江西保監局認可的承辦大病保險資質；

4、省級分公司及所轄承辦地區的分支機構近三年內未受到監管部門或其他行政部門重大行政處罰；

5、具有良好市場信譽，近三年內未發生因嚴重損害消費者利益而引發的群眾性事件或社會影響惡劣的負面新聞報道；

6、具備覆蓋統籌地區的、功能完備的專項服務網絡：

（1）在開展大病保險業務的統籌地區設立了大病保險專門組織架構，負責大病保險相關工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢投訴、業務支持等，并能夠與當地新農合經辦機構或定點醫療機構合署辦公；

（2）建立了較為健全的風險管控制度，能有效防范和處置各類政策性風險、過度醫療、騙保欺詐等經營風險和公司經營管理過程中的違法違規風險等；

（3）建立了獨立核算的大病保險財務管理體系；

（4）建立了與醫保、醫療機構互通的集費用審核與結算、醫療行為監督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險信息平臺。

（三）投標管理

1、具備大病保險經營資質的省級分公司自愿作為投標人參加投標；或授權所在地市分公司（中心支公司）以省級分公司名義參加招標，省級分公司必須派員全程參與。

2、在同一設區市，同一保險集團公司只能一家子公司（即保險公司總公司）批準同意下屬省級分公司參加投標。

3、在同一設區市，不得兩家或兩家以上省級分公司聯合投標，不得一家中標后與其他公司聯合經營。

4、投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實質性響應。投標文件應經保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應授權書。

五、合同管理

（一）合同簽訂

商業保險機構中標后，應以省級分公司為主體與設區市招標人統一簽訂大病保險合同；縣（市、區）不得與保險公司另行簽訂大病保險合同。保險合同一年一簽，原則上合作期限不低于3年。

保險合同要明確雙方的責任、權利、義務及商業保險機構承辦大病保險業務發生管理運行費用的具體內容。商業保險機構在市級、縣級新農合經辦機構合署辦公，需承擔必要的水費、電費、房租等支出，并應在合同中明確費用標準。

在合同執行期間，在每一保險年度續保時，應根據本地醫療費用自然增長和上年度業務實際經營情況，對大病保險籌資標準、起付線、合規醫療費用范圍等進行必要的調整和修訂。

（二）保費的交付

中標商業保險機構應與設區市招標人在大病保險合同中明確約定，由投保人于大病保險合同簽訂一個月內，以合同簽訂當月參保人數為基數，按年、足額、一次性向商業保險機構劃轉保費。目前，保費暫由大病保險試點縣（市、區）向商業保險機構劃轉，實行新農合設區市級統籌后，由設區市直接向商業保險機構統一劃轉。年內新增參保人員，投保人應及時申報名單，按統一標準劃轉保費。

商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

（三）風險調節機制

1、商業保險機構應加強大病保險業務成本核算管理，嚴格區分專屬費用和共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實列支經營大病保險所發生的費用支出。

2、要遵循收支平衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業保險機構人力及服務成本基礎上，合理控制商業保險機構的盈利率。各設區市可針對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農合基金返還資金，或者結轉至下一年度支付大病醫療費用及政策性虧損；發生政策性虧損的，在下一年度予以調整。

（四）違約責任

建立以保障水平和參合人滿意度的考核辦法。商業保險機構不得因本身經營原因，單方終止履行大病保險合同。因違反合同約定或發生嚴重損害參合人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

六、承辦服務

（一）承辦和管理力量

承辦大病保險的商業保險機構應按規定配備承辦和管理力量，包括大病保險經辦服務和定點醫療機構監管人員，具體標準如下：每市市級專職人員不少于8名，每縣（市、區）縣級專職人員不少于6名，每縣（市、區）鄉級專職或兼職人員不少于所轄鄉鎮數的50%。

承辦大病保險的商業保險機構與市級、縣級新農合經辦機構采用合署辦公的形式，設立服務窗口，開展大病保險的管理與服務工作；在定點醫療機構設立專業服務窗口，派出駐院代表，實行駐點巡查或流動巡查，開展醫療費用管控和住院銜接等各項服務工作。

（二）理賠結算

商業保險機構要加強與新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務。建立大病保險結算信息系統，與新農合和定點醫療機構的信息系統實時互聯互通，實行大病報銷即時結算。原則上，單次住院符合起付規定的應提供即時結算服務；市內多次住院累計費用符合起付規定的，商業保險機構應在自申請之日起15個工作日內全部補償到位；對市外異地就醫患者，自申請之日起25個工作日內完成結算服務。

（三）財務管理

1、商業保險機構開展大病保險業務，應當建立大病保險專項財務管理制度，實現大病保險業務單獨建賬、單獨核算，單獨管理，保證大病保險財務核算封閉運行。

2、商業保險機構應切實加強大病保險資金管理，遵循收支兩條線原則，設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，推動大病保險業務非現金給付，保障大病保險資金安全。

七、監督管理

（一）大病保險運行的監管

衛生部門作為新農合主管部門和招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。財政部門要加強對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險服務相關財務列支和會計核算情況的管理。保監部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。審計部門做好大病保險審計工作。

（二）醫療費用控制

商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生行政部門、新農合經辦機構密切配合，注重醫療過程管控，加強對定點醫療機構診療行為和參合人的就醫行為的監督，防止不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。

（三）信息公開制度

商業保險機構大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應當接受政府衛生、財政、審計等部門監督，公開透明運行，并按月向衛生、財政部門提交大病保險運行情況報告。各設區市要將與商業保險機構簽訂協議，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。