城鄉居民基本醫療保險政策解讀

城鄉居民基本醫療保險

　　根據《關于印發肇慶市城鄉居民基本醫療保險試行辦法的通知》(肇府辦〔2011〕34號)及《肇慶市人民政府辦公室關于進一步做好我市度城鄉居民基本醫療保險費征繳工作的通知》(肇府辦〔2014〕73號)文精神,從2012年起將城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度進行并軌統一納入城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)。居民醫保繳費年度為每年的1月1日至12月31日，每年的10月至12月份為下一繳費年度的繳費期。居民醫保個人繳費標準是每人每年70元，年度累計最高支付限額為25萬元。

　　一、參保繳費

　　(一)繳費時間

　　城鄉居民醫保的繳費期一般為每年的10月至12月，具體辦理時間見參保所屬地各縣(市、區)社保局、村(居)委會公告。

　　(二)繳費對象

　　1.本市城鎮戶籍的非從業居民;

　　2.本市農村戶籍居民及被征地后轉為城鎮戶籍但未就業的原農村戶籍居民;

　　3.在本市就讀的大中專及技工學校全日制在校學生

　　(三)繳費方式

　　1.以戶為單位，到戶籍所在村(居)委會辦理。

　　2.新生兒中途繳費。在非繳費期，新生兒出生后即可憑出生證到父母戶籍所在鎮(街道)社會保險事務所辦理參保登記手續。新生兒出生后3個月內參保的，其參保前因病住院治療的費用按規定標準支付;出生后超過3個月參保的，參保前因病住院的費用自理。

　　3.學生繳費。從外地到我市就讀的大中專及技校新生，入學當年按50%繳費、補貼。大中專及技校學生畢業當年按50%繳費、補貼，待遇可享受到當年7月底。

　　4.除新生兒及上述情況學生繳費外，當年沒有按規定期限繳費的，非繳費期不能補繳。已繳費或參保后死亡的，中途不作退費。

　　5.城鄉居民只能參加一種基本醫療保險，不能同時參加城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險，中途轉換險種的，必須同時終止另一種基本醫療保險關系。

　　二、醫療待遇支付標準

　　度城鄉居民醫保累計最高支付限額為25萬元，其中醫保基金最高支付7萬元，商業保險公司最高支付18萬元。

　　(一)住院待遇標準

　　1.參保人在已繳費的年度內，在基本醫療保險定點醫療機構住院治療，發生的符合廣東省統一規定(含醫療體制改革相關規定)的基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫療服務設施范圍的醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險按規定支付。

　　2.肇慶市市內和市外定點醫療機構名單及級別詳見有關人社部門公布的信息。

　　3.起付標準以內的費用由參保人個人自付，五保供養對象住院費用不設起付標準。

　　4.參保人因符合計劃生育政策住院分娩所發生的費用，順產的定額支付400元，剖腹產、多胞胎產的按住院標準支付。

　　5.到定點醫療機構以外的其他醫療機構就醫的(除急診搶救外)，不列入我市城鄉基本醫療保險支付范圍。

城鄉居民基本醫療保險住院政策范圍內待遇支付標準
醫療機構級別	標準	醫保支付限額7萬元以下部分			保險支付限額7-25萬元部分
		肇慶市市內定點醫療機構	肇慶市市外屬我市的定點醫療機構	肇慶市市外屬當地的定點醫療機構	所有定點醫療機構
一級	起付 標準	200元	300元	300元	--
	支付 比例	90%	85%	80%	90%
二級	起付 標準	500元	750元	750元	--
	支付 比例	75%	70%	65%	90%
三級	起付 標準	800元	1200元	1200元	--
	支付 比例	60%	55%	50%	90%

　　報銷額計算：實際報銷費用=(醫療總費用-醫保目錄外自費自付費用- 起付標準費用)×各級支付比例。

(二)特定病種門診待遇標準

　　1.登記備案。到肇慶市基本醫療保險特定病種門診診斷定點醫療機構就醫，填寫《肇慶市基本醫療保險參保人特定病種門診申請表》，帶身份證復印件、1寸彩照兩張和病歷檢查報告等有關資料，到戶籍所在地縣(市、區)社保局居民醫保窗口辦理。

　　2.待遇支付標準。參保人在肇慶市范圍內指定的二、三級醫療機構或鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、結核病和精神病專業防治機構或肇慶市外二級以上定點醫療機構治療我市規定的特定門診病種，發生符合《肇慶市基本醫療保險門診特定項目藥品目錄》和《肇慶市基本醫療保險門診特定項目診療項目目錄》范圍的特定門診項目相應專科費用，可按規定享受相應待遇。

特定病種門診基本醫療保險支付比例和支付限額
序號	病 種	定點醫療機構政策范圍內 支付比例			月支付 限額	備注
		一級	二級	三級
1	惡性腫瘤	90%	75%	60%	年度不超過最高支付限額
2	慢性腎功能不全（尿毒癥期）				年度不超過最高支付限額
3	高血壓病（Ⅱ期以上含Ⅱ期）				110	限藥費
4	糖尿病				110	限藥費
5	肝硬化（失代償期）				110	限藥費
6	系統性紅斑狼瘡				110	限藥費
7	精神障礙性病癥				130	限藥費
8	慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）				110	限藥費
9	癲癇經常性發作				110	限藥費
10	腎病綜合癥（原發性）				110	限藥費
11	再生障礙性貧血				3000
12	重型β地中海貧血				3000
13	組織器官移植后門診抗排異治療（含腎臟和肝臟）				4000
14	血友病				3000
15	艾滋病毒感染者或艾滋病患者治療				3000
16	肺結核（活動期）				800
17	慢性骨髓纖維化				年度不超最高支付比例

　　支付說明：患有多種特定病種門診病的參保病人，最多選擇其中3個病種享受相應的門診醫療待遇。

　　(三)普通門診待遇標準

　　1.在我市已按規定執行一般診療費政策的鎮衛生院和社區衛生服務中心進行普通門診治療，每次報銷一般診療費7元，次數不限。

　　2.在我市鎮衛生院、社區衛生服務中心和市疾控中心進行二類疫苗 [包括狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、B型流感嗜血桿菌疫苗(即HIB疫苗)、水痘疫苗、流感疫苗] 接種，疫苗費用按30%報銷。

　　3. 在我市定點醫療機構門診采用中醫藥非手術治療四肢骨折的，辦理備案審批后每例補償200元。

　　4.異地普通門診費用不予支付。

　　(四)兒童大病待遇標準

　　1.兒童大病保障人群為參加我市城鄉居民醫保的0-14周歲(含14周歲)城鄉兒童。

　　2.保障的病種為急性白血病和先天性心臟病兩種，具體為以下6個病種：兒童急性淋巴細胞性白血病、兒童急性早幼粒細胞性白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈狹窄。

　　3.實行定點醫院救治，且對不同年齡段以及不同病種各有對應的就醫費用限額標準，限額內費用由城鄉居民醫保支付70%，民政醫療救助基金補助20%，個人負擔10%。

　　4.就醫前需要到社保局先辦理兒童大病備案審批手續， 詳情請咨詢參保地社保經辦機構。