超出工傷保險目錄醫療費用應該由誰承擔

超出工傷保險目錄醫療費用由誰承擔

　　《工傷保險條例》第30條規定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷目錄、工傷藥品目錄是由衛生行政部門參與制定的，制定時已經考慮了工傷職工治愈的基本需求。一般來說，“三項目錄”能滿足工傷職工的治療需要。

　　但現實社會中，工傷職工的醫療費用往往超出工傷醫療三個目錄規定的費用。工傷保險的目的即是為了讓工傷職工獲得醫療救治，工傷保險是無過錯責任。而且工傷職工一般收入不高，讓其承擔工傷保險目錄以外的費用，對工傷職工來說顯得比較冷酷，也有違工傷保險的無過錯原則。

　　如果不區分醫療費用，工傷職工使用高檔進口的藥物，超出一般治療的住院標準，甚至工傷與其自身疾病一起治療，不對其進行規范，將導致基金難以負擔。提高基金的費用，最終是用人單位和工傷職工買單。因此，對工傷治療進行一定程度的限制是必要的。按照工傷保險條例第30條的規定，工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院社會保險行政部門會同國務院衛生行政部門、食品藥品監督管理部門等部門規定。但實踐中卻或多或少存在一些問題，一是醫療機構沒有嚴格按照工傷保險目錄中對工傷職工救治，二是工傷保險目錄中有時不能滿足工傷職工治療的需要，三是用人單位沒有參保的現象比較普遍，工傷職工沒有在定點的工傷醫院治療。各地也沒有形成統一的意見，有的一味讓用人單位承擔，有的讓勞動者自行負擔，有的要求醫療機構行使告知義務，如何在工傷職工、用人單位、基金和醫療機構衡，既能保證工傷職工獲得必要的、合理的治療，同時又可以分散用人單位的風險，需要在程序上進行規范。個人認為：

　　一、進行急救、搶救期間，用藥、診療范圍不受“三個目錄”限制，由醫療機構根據工傷職工的救治需要實施救治。

　　二、在治療過程中，工傷醫療機構未盡告知義務，可在“三個目錄”范圍治療卻超出目錄治療的，可根據《侵權責任法》第五十五條“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”的規定，由醫療機構承擔該費用。

　　三、在治療過程中，工傷醫療機構已向工傷職工說明，工傷職工自行選擇超出目錄范圍的治療方案所產生的費用，未經用人單位和基金同意的，由工傷職工承擔。已經用人單位或基金同意的，該費用由同意的承擔。

　　四、在治療過程中，確因使用超出“三個目錄”標準治療的，由工傷醫療機構提出方案報社保經辦機構核準后，由工傷保險基金支付。

　　以下為各省市關于超出目錄范圍的地方規定

　　問：超出“工傷保險三個目錄”范圍的醫療費用如何處理?

　　上海市人社局回答：經用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點醫療機構在治療工傷人員時，使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”范圍的醫療費用，由用人單位或工傷人員承擔。

　　未經用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點醫療機構在治療工傷人員時，擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”范圍的醫療費用，由定點醫療機構承擔。

　　工傷人員確因搶救需要發生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫療費用，由治療工傷的定點醫療機構出具證明并加蓋公章，報社保經辦機構核準后，由工傷保險基金支付。

　　浙江關于審理勞動爭議案件若干問題的解答(二)

　　浙高法民一〔2014〕7號

　　十六、用人單位已依法為勞動者繳納了工傷保險，勞動者工傷醫療費超出社保基金報銷目錄范圍的費用，如何承擔?

　　答：用人單位已依法為勞動者繳納了工傷保險，勞動者工傷醫療費超出社保基金報銷目錄范圍的費用原則上不應由用人單位承擔，但超出目錄范圍的費用經用人單位同意或者認可的除外。

　　廣州關于審理勞動人事爭議案件若干問題的研討會紀要

　　中院、市仲裁院于5月26日

　　10.工傷職工在與用人單位解除勞動關系終結工傷保險關系后，主張繼續治療、工傷復發等費用的，原則上不予支持。但用人單位與工傷職工對后續治療費用等有約定的則從約定。

　　被鑒定為5-10級傷殘的工傷職工，如存在《勞動合同法》第39條規定情形的，用人單位可以解除勞動合同，但應嚴格把握適用標準，同時應支付一次性工傷保險待遇。

　　被鑒定為5-10級傷殘的工傷職工經醫囑診斷需拆除內固定而發生的后續治療費用，除醫囑時間內該工傷職工被用人單位違法解除的情形外，勞動者如離職并領取一次性工傷待遇后再主張該后續治療費用的，原則上不再支持。

　　超出社保基金支付范圍的工傷醫療費原則上用人單位或社保基金不支付。如用人單位與勞動者就此有約定則從其約定。

　　重慶市勞動和社會保障局印發關于工傷類勞動爭議案件若干問題的處理意見的通知

　　渝勞社辦發〔2007〕273號

　　十、用人單位參加了工傷保險，工傷職工到指定的醫院治療時使用了不屬于工傷保險藥品目錄的藥品。工傷職工要求由此產生的不能報銷的醫藥費，仲裁委員會不予受理。

　　用人單位未參加工傷保險，勞動者要求前款醫藥費的，仲裁委員會可以受理，并根據查實的情況予以支持。

　　無錫市政府發布的《關于貫徹國務院<工傷保險條例>和<江蘇省實施《工傷保險條例》辦法>的意見》規定：“職工發生工傷應按規定進行救治，并在3日內以書面或電話形式向當地工傷保險經辦機構報告。需轉外地醫療機構救治的，由簽訂服務協議的醫療機構提出意見并報統籌地區工傷經辦機構同意。如情況緊急，可先救治，后辦理轉診手續。治療工傷所需費用超過工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準范圍的，屬于搶救生命危急工傷職工所必需的，由工傷保險基金和用人單位各支付50%。”

　　《廈門市工傷保險醫療管理服務暫行辦法》規定：“工傷職工因傷情治療需要，確需使用人工器官、進口體內放置材料等《工傷保險條例》所列目錄外特殊診療項目，由工傷保險協議醫療機構提出，經工傷職工申請，用人單位同意，報經市社會保險經辦機構核準后使用，其費用實行單項費用審核管理。工傷職工因傷情治療需要，使用工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄外的診療項目、藥品及其費用金額，協議醫療機構應當告知用人單位，經用人單位同意后其費用由用人單位以現金墊付，再由用人單位按工傷保險相關規定向社會保險經辦機構核銷。”

　　《福建省勞動爭議仲裁委員會關于南市勞動爭議仲裁審理工傷案件有關問題的復函》規定：“我委認為勞動者因工負傷，在治療工傷所需的醫療費用中，在勞動者治療工傷簽訂協議的醫療機構和勞動合自行聯系醫療機構就醫時，對超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的由因工負傷的勞動者自付。但國務院《工傷保險條例》第二十九條規定職工治療工傷情況緊急時可以先到就的醫療機構急救。根據《福建省勞動和社會保障廳關于印發〈福建省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄〉的通知》(閩勞社文[2005]198號)第四條規定可適當放寬緊急施救期間用藥范圍等有關規定的精神。因此，職工治療工傷在情況緊急時先到就的醫療機構急救期間的醫療費用超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用應由工傷保險或用人單位支付和承擔。其超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用的認定，以醫療機構出具的項目、標準的法定收據為依據減除工傷保險的醫療費用標準(含放寬緊急施救期間的醫療費用工傷保險承擔部分)予以確定用人單位實際支付和承擔的數額。如勞動者未參加工傷保險，其因工負傷后情況緊急時在就的醫療機構急救期間其醫療費用無論在工傷保險的醫療費用標準內還是超過工傷保險的醫療費用標準，其醫療保險費用以醫療機構出具的項目、標準的法定收據為依據，應由用人單位承擔。”

　　《蚌埠市工傷保險醫療服務管理暫行辦法》規定：“二(五)工傷職工、用人單位要求使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準范圍外發生的費用，由其簽字確認，定點醫療機構直接向工傷職工、用人單位收取;定點醫療機構未經工傷職工、用人單位同意使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準范圍外發生的費用，由定點醫療機構自行承擔。”

　　《青島市勞動和社會保障局關于規范工傷保險用藥范圍、診療項目及醫療服務設施范圍管理的通知》規定：二、職工因工作遭受事故傷害或患職業病進行急救、搶救期間，用藥、診療范圍不受“三個目錄”限制，由醫療機構根據工傷職工的救治需要實施救治