系部名稱： 專業(yè)： 班級(jí)： 組別：

　　人數(shù)： 實(shí)性質(zhì)： 指導(dǎo)教師：

　　實(shí)起止日期： 年 月 日至 年 月 日 實(shí)基地(實(shí)單位)名稱：

　　填表說明

　　1、實(shí)單位按實(shí)準(zhǔn)備、組織管理、實(shí)施過程的具體情況，在左欄諸項(xiàng)中劃勾進(jìn)行評(píng)議。

　　2、歡迎對我校實(shí)情況提出寶貴意見及建議。

　　3、此表一式三份，實(shí)完畢后，由帶隊(duì)老師帶回或由實(shí)單位直接郵寄，由系部簽署處理意見后 ，交教務(wù)處一份，另系部、教研室各保留一份。

　　實(shí)單位鑒定:

　　實(shí)單位：

　　( 蓋章)

　　指導(dǎo)教師鑒定(包括實(shí)成績):

　　教師簽名：

　　系主任意見：

　　系主任簽名

　　實(shí)中存在的問題及改進(jìn)意見：

以上是實(shí)自我鑒定表范文，希望對大家有所幫助