城市公立醫院改革啟幕 試點方案全解析

　　新醫改當中，含金量相當高的那只“靴子”終于落地。

　　5月17日，《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(以下稱“《意見》”)正式公布。

　　《意見》對我國醫改當中最艱難的部分——公立醫院改革，尤其是城市公立醫院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十條內容，涉及管理體制、運行機制、支付方式、人事薪酬、分級診療等眾多公立醫院改革當中的關鍵問題。

　　《意見》明確了2017年的改革目標。也就意味著，這份《意見》將在未來三年當中，對指導我國城市公立醫院改革發揮至關重要的作用。鑒于此，21世紀經濟報道《新健康》結合有關專家觀點對《意見》進行了全面的分析解讀。

　　一、總體要求：三個“基本”

　　在總體要求部分，《意見》提出了基本原則、基本目標和基本路徑。

　　2017年的目標：城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低;醫藥費用不合理增長得到有效控制，衛生總費用增幅與本地區生產總值的增幅相協調;就醫費用負擔明顯減輕，總體上個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下。

　　解讀：

　　在分類指導原則部分，《意見》創新地提出了“從實際出發，針對不同地區、不同層級、不同類型的公立醫院，在醫保支付、價格調整、績效考評等方面實行差別化的改革政策”。

　　北京協和醫學院公共衛生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫院和不同地區的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫院，由于其特有的‘外部性’(即社會影響力)，傳染病院比起一般的綜合性醫院，理應得到政府更多的財政支持。另外，公立醫院改制不會全面鋪開，但會首先在公立醫院資源比較充足的地區。”

　　而尤其值得關注的是，在基本目標部分，醫藥控費的目標是，衛生總費用增幅與本地區生產總值的增幅相協調。

　　此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心研究顯示，從1991年到2013年，我國人均醫療費用的年均增長率為17.49%，明顯高于同期GDP的增長速度，帶來一系列嚴重的問題。

　　《意義》罕見地明確提出，衛生總費用增長服務要與本地區的GDP增幅相協調。這意味著今后衛生總費用控制將成為地區政府的監管目標之一。

　　二、公立醫院運行、管理、薪酬機制改革破題

　　1、管理體制之辦醫層面：誰來履行辦醫職能?

　　《意見》提出：各試點城市可組建由政府負責同志牽頭，政府有關部門、部分人大代表和政協委員，以及其他利益相關方組成的管理委員會，履行政府辦醫職能，負責公立醫院的發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運行監管、績效考核等，并明確辦事機構，承擔管理委員會日常工作。

　　解讀：

　　在辦醫體制方面，政事分開、管辦分開仍是基本內容。在醫改前一階段，如何實施管辦分開是受到關注和爭論最多的。各地也在此方面做了不同的嘗試，比如上海的申康中心，北京的醫管局等。經過了前期的積累，《意見》此次對辦醫形式提出了鮮明的方式：組成管理委員會，并列舉了這個辦醫機構所要承擔的六項職責。

　　對此，劉遠立分析稱，“管辦分開是改變舊有的行政管理模式、邁向現代醫院管理體制的第一步。現代醫院管理制度有兩個命題：一個是治理結構的轉變，另一個是治理能力的提高。前者在宏觀層面的體現是建立政府作為出資人為主導、主要相關利益方參與的管理委員會，這種結構理論上比單純的行政管理要更能代表和體現民意。現代醫院管理制度在微觀上的體現是建立以獨立自主經營為特點的法人治理結構。這些宏觀和微觀層面新的治理結構建立起來后，治理能力的提高就成為關鍵。因此，管理委員會如何有效行使其職能、醫院院長如何成為優秀的現代醫院的管理者，都需要大量的教育和培養工作來支撐。”

　　2、管理體制之醫院層面：“一寬一嚴”兩路徑

　　《意見》提出：完善公立醫院法人治理結構和治理機制，落實公立醫院人事管理、內部分配、運營管理等自主權。采取有效形式建立公立醫院內部決策和制約機制。強化公立醫院精細化管理。完善多方監管機制。

　　解讀：

　　《意見》在醫院層面的管理體制改革上，采取了“一寬一嚴”兩個方向。“寬”的層面是落實公立醫院的自主權，包括人事、分配、運營等內容。充分賦予公立醫院自主權，公立醫院才能真正建立起法人治理結構，有效參與市場競爭，并最終形成現代醫院管理制度。

　　無論是在辦醫層面，還是在落實公立醫院自主權方面，《意見》都是在努力改變原來行政色彩濃厚的管理體制，能夠更靈活、更高效。但在“寬”的同時，《意見》在“嚴”的方面也提出了相當多的要求。

　　這些“嚴”的要求，包括對院長的選拔、考核、問責，也包括對醫院的考核評價，尤其是《意見》更是非常具體地描述了多方監管機制。

　　這個多方監管機制包括衛生計生行政部門的行業管理，審計監督和信息公開，行業協會的自律、監督和職業道德建設，以及包括第三方機構評價在內的社會監督。尤其值得關注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。價格和醫療費用的公開，是否也會有助于控費?

　　3、運行機制之破除以藥補醫

　　《意見》提出：試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等，建立科學合理的補償機制。

　　解讀：

　　改革以藥補醫機制，仍然是公立醫院構建新運行機制的突破口。總體思路是，減少藥品、材料等在醫院收入中的比重，同時提高業務收入中技術勞務性收入的比重。《意見》還提出明確目標，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。

　　日，北京市醫管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2月底，北京5家試點醫院門診醫保患者的藥占比由過去的70%下降到了現在的58.8%。在北京這些管理較為嚴格的試點大醫院，改革后的藥占比仍然不低，可見三年后30%的目標還是相當艱巨的。

　　4、運行機制之“降低”與“理順”

　　《意見》提出：降低藥品和醫用耗材費用。高值醫用耗材必須通過省級集中采購臺進行陽光采購。試點城市要在制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案。

　　解讀：

　　在降低藥品和耗材費用方面，《意見》突出強調了集中采購的重要性。無論是藥品還是高值耗材，《意見》都措辭嚴厲地指出，實施集中采購。

　　不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現醫務人員勞務價值方面，理順醫療服務價格對未來的公立醫院改革都顯得更為重要。《意見》明確提出了，試點城市要在制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案。

　5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?

　　《意見》提出：各級政府要落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入。改革財政補助方式，強化財政補助與公立醫院的績效考核結果掛鉤關系。完善政府購買服務機制。

　　解讀：

　　公立醫院作為政府舉辦的醫院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔哪些責任?《意見》列舉了六項屬于政府投入的內容，當然還包括其他一些方面的經費保障，進一步廓清政府投入責任的邊界。

　　還需要注意的是，《意見》提出，公立醫院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合規劃及相關政策規定的貸款或集資購置的大型設備，由政府按扣除折舊后的價格回購，回購有困難的限期降低檢查價格。這意味著地方政府財政支出中，要對公立醫院大型設備“買單”。

　　此外更為重要的是，財政補償方式的改革。之前，財政對公立醫院的補償主要是依據編制數、床位數擬定，而《意見》提出，未來的財政補償將與績效考核結果掛鉤。

　　6、人事薪酬制度改革：備案制

　　《意見》提出：在地方現有編制總量內，合理核定公立醫院編制總量，創新公立醫院機構編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態調整機制。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員待遇統籌考慮，按照國家規定推進養老保險制度改革。

　　解讀：

　　公立醫院的人事薪酬制度改革由于牽涉到國家事業單位改革的整體格局，此前突破不大。不過，《意見》此次就編制改革提出了頗多具體的措施，包括編制備案制，動態調整機制，統籌考慮編制內外人員，實行聘用制度和崗位管理制度等。

　　而醫務人員的薪酬問題，則已是業內呼吁已久。此次，《意見》對如何確定醫務人員的薪酬，提出了幾個參考因素，包括醫療行業培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等。

　　對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫療行業特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人社還是衛生部門)、依據什么標準、通過什么流程來建立這個制度將直接影響到此目標的實現。我比較看好編制制度朝‘備案制’轉變這一條，因為公立醫院發展離不開更加靈活的人事薪酬制度，而‘編制’制度始終是影響現代醫院管理制度建立的最大障礙之一。”

　　三、醫保控費“逼”

　　《意見》提出：充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費方式。醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。

　　加快建立各類醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間公開、等的談判協商機制和風險分擔機制。逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

　　解讀：

　　此前，按項目付費被認為在“大檢查、大處方”等方面起到了推波助瀾的作用，改革醫保支付方式幾乎已成為業內各方的共識。同時，從公立醫院的改革趨勢看，醫保對醫療行為的監督制約作用越來越受到重視，而這種重視關鍵是在于能夠有效控制過快上漲的醫療費用，控制醫療成本。而且，未來這種監督不僅是對醫療機構的，還會是針對醫務人員的。也就是說，醫保監督制約的作用將會越來越精細化。

　　四、重構醫療服務體系

　　1、重構體系之協同發展

　　《意見》提出：優化城市公立醫院規劃布局。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。

　　解讀：

　　《意見》仍然延續了過往控制公立醫院規模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫療服務的10%。此前，關于公立醫院能否提供特需服務曾引起極大的爭論。《意見》也從另一個角度做了回應，可以，但不能超過10%。這意味著，有些地方醫改版本中，提出的“特許經營”等途徑，將成為公立醫院發展的通道。

　　2、重構體系之分級診療

　　《意見》提出：

　　逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源，上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到底，預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫院普通門診就診人次。

　　解讀：

　　分級診療是一個非常好的愿景。《意見》中給出了一個硬性指標即20%，這無疑是推動分級診療落實的動力源(12.05, -1.34, -10.01%)。

　　目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫的保障，包括優質醫療資源下沉，方便快捷的轉診通道，以及更高的醫保報銷比例;另一個是提高大醫院就醫的成本，包括減少大醫院普通門診的就診人次，對沒有按照轉診程序就醫的，降低醫保支付比例或按規定不予支付。

　　《意見》提出： 底前，實現行政區域內所有二級以上公立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構與區域臺對接。全面實施健康醫療信息惠民行動計劃。

　　加強遠程醫療系統建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優質醫療資源共享。底前，各試點城市基本完成所有二級以上醫院信息化標準建設，60%的基層醫療衛生機構與上級醫院建立遠程醫療信息系統。

　　解讀：

　　醫療信息化在擴大優質醫療資源輻射范圍、改善患者就醫體驗、加強居民健康管理方面被給予厚望。《意見》所提出的區域醫療衛生信息臺，目標是逐步實現居民基本健康信息和公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品管理、綜合管理等應用系統業務協同。而且，在信息臺建設、醫院信息標準建設以及遠程醫療方面，《意見》都提出了相當明確的時間表。這為醫療信息化的發展提供了相當大的想象力。