佛山市辦理生育保險業(yè)務(wù)須知

(一)生育保險就醫(yī)確認

參保職工應(yīng)在妊娠16周(含)(包括需要終止妊娠的)開始，由個人或單位經(jīng)辦人(以下統(tǒng)稱申辦人)持以下資料到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記，填寫《佛山市職工生育保險選擇定點醫(yī)院申報表》，申領(lǐng)《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認憑證》(以下簡稱《就醫(yī)確認憑證》)，選定市內(nèi)一家定點醫(yī)療機構(gòu)接受產(chǎn)前檢查、分娩住院等醫(yī)療服務(wù)：

1、享受待遇人員的身份證明的原件及復(fù)印件

2、結(jié)婚證和已加蓋準(zhǔn)生意見的計劃生育服務(wù)證(或由我市計生部門提供的相關(guān)證明)的原件及復(fù)印件(備注：非本市計生部門出具的計生證明(或準(zhǔn)生證明)需到本市現(xiàn)居住地或男方本市戶籍地鎮(zhèn)(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續(xù)�，F(xiàn)居住地不在本市的，需到參保職工單位所在地鎮(zhèn)(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續(xù)。)

3、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的妊娠診斷證明(需注明預(yù)產(chǎn)期)原件

4、1張小一寸期彩色免冠照片

5、長期駐異地工作(超過180天)的參保職工，還需提供單位長期派駐異地工作的證明材料，可選擇異地一家定點醫(yī)療機構(gòu)接受產(chǎn)前檢查、分娩住院等醫(yī)療服務(wù)。

注：1、《佛山市職工生育保險就醫(yī)確認申報表》可在網(wǎng)上下載(網(wǎng)址http://www.fssi.gov.cn)，并需單位蓋章。

2、異地產(chǎn)檢僅限長期駐異地工作(超過180天)的職工。

3、請慎重選擇定點醫(yī)院，一經(jīng)選定原則上不再予以變更。確實需要變更的，變更前所發(fā)生的醫(yī)療費用生育保險基金不予支付。

4、因特殊情況在本市定點醫(yī)療機構(gòu)進行產(chǎn)前檢查的參保職工需到異地分娩的，或長期駐異地工作的參保職工需到本市定點醫(yī)療機構(gòu)分娩的，除提供上述的材料外，還需提供個人書面申請，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，選定分娩住院的醫(yī)療機構(gòu)。

(二)就醫(yī)管理

1、參保職工憑《就醫(yī)確認憑證》到選定的市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)首次就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)保系統(tǒng)為其辦理就醫(yī)登記，就醫(yī)登記后發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬，屬于個人自付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保職工直接結(jié)算。

2、參保職工因急診、搶救在非選定醫(yī)療機構(gòu)分娩或流產(chǎn)的，需在自入院之日起5個工作日內(nèi)提供醫(yī)療機構(gòu)出具的急診、搶救證明，到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

3、 參保職工因病情需要轉(zhuǎn)入市內(nèi)高一級別的定點醫(yī)療機構(gòu)或技術(shù)、條件較優(yōu)的同級定點醫(yī)療機構(gòu)的，由原選定的定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保系統(tǒng)中辦理轉(zhuǎn)院申請，打印《市內(nèi)轉(zhuǎn)院申請回執(zhí)單》，加蓋醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科印章交申辦人。申辦人持《市內(nèi)轉(zhuǎn)院申請回執(zhí)單》到轉(zhuǎn)出醫(yī)院所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

4、參保職工因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)治療的，由申辦人提供由轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生填寫、醫(yī)務(wù)部門審核蓋章的《佛山市職工生育保險參保職工轉(zhuǎn)市外醫(yī)院備案表》一式兩份(社保經(jīng)辦機構(gòu)、參保職工各一份)，以及參保職工病歷等相關(guān)資料，到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診核準(zhǔn)手續(xù)(急、危重病人可先行轉(zhuǎn)院，申辦人在自入院之日起5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù))。

5、參保職工因工作、生活等情況需要中途變更醫(yī)療機構(gòu)，如在原選定醫(yī)療機構(gòu)已發(fā)生記賬費用的，需自費結(jié)清費用后，持《就醫(yī)確認憑證》及有關(guān)費用結(jié)算單據(jù)到原辦理就醫(yī)確認手續(xù)的社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù);如在原選定醫(yī)療機構(gòu)未發(fā)生記賬費用的，需提供書面申請并持《就醫(yī)確認憑證》到原辦理就醫(yī)確認手續(xù)的社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

6、參保職工選定市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查及分娩的或選定異地醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查及分娩的，其妊娠合并癥、并發(fā)癥住院的醫(yī)療機構(gòu)必須與選定分娩的醫(yī)療機構(gòu)一致;選定市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、異地醫(yī)療機構(gòu)分娩的或者選定異地醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)分娩的，其妊娠合并癥、并發(fā)癥住院的醫(yī)療機構(gòu)必須與選定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)一致。

(三)零星報銷

1、下列情況發(fā)生的生育醫(yī)療費用可到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理零星報銷:

(1)已辦理異地生育就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的長期駐異地工作的參保職工，在選定的異地醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查和(或)分娩住院等發(fā)生的生育醫(yī)療費用。

(2)已領(lǐng)取《就醫(yī)確認憑證》的參保職工，在非選定醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救分娩或流產(chǎn)發(fā)生的住院或門診的生育醫(yī)療費用。

(3)經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的參保職工在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的生育醫(yī)療費用。

2、零星報銷需提供以下資料：

(1)享受待遇人員的身份證明原件及復(fù)印件。

(2)醫(yī)療機構(gòu)出具的加蓋醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)印章的以下資料：財稅部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)(發(fā)票)金額相符的醫(yī)療費用明細清單原件、疾病診斷證明原件、門診病歷或出院小結(jié)原件及復(fù)印件。

(3)計劃生育服務(wù)證或由我市計生部門提供的相關(guān)證明的原件及復(fù)印件。(備注：非本市計生部門出具的計生證明(或準(zhǔn)生證明)需到本市現(xiàn)居住地或男方本市戶籍地鎮(zhèn)(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續(xù)�，F(xiàn)居住地不在本市的，需到參保職工單位所在地鎮(zhèn)(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續(xù)。)

(4)已領(lǐng)取《就醫(yī)確認憑證》的參保職工還需提供《就醫(yī)確認憑證》原件。

(5)享受待遇人員的中國農(nóng)業(yè)銀行活期存折或借記卡原件及復(fù)印件。

(6)在非選定醫(yī)療機構(gòu)急診、搶救分娩或流產(chǎn)的參保職工還需提供經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)的急診、搶救證明。

(7)嬰兒出生證原件及復(fù)印件。

(8)社保經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的其他資料。

參保職工需在分娩或流產(chǎn)后12個月內(nèi)，提供上述資料到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理零星報銷。因特殊情況未能在12個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)的，須書面提出申請，經(jīng)參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后予以核報。

3、零星報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)：

參保職工符合申領(lǐng)自然流產(chǎn)、產(chǎn)前檢查、分娩等醫(yī)療費用零星報銷條件的結(jié)算，其發(fā)生符合生育保險規(guī)定的費用，低于市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按實際的符合生育保險規(guī)定的費用報銷(結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)詳見下表);高于市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)報銷。

(四)參保職工未就業(yè)配偶

1、參保職工未就業(yè)配偶同時符合下列條件的，按規(guī)定享受本市居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用補貼，其費用由生育保險基金支付。

(1)未享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的生育待遇;

(2)已辦理失業(yè)登記或取得縣(區(qū))以上政府部門規(guī)定的其它未就業(yè)證明。

2、參保職工的配偶符合下列條件之一的認定為未就業(yè)：

(1)城鎮(zhèn)失業(yè)人員，持《就業(yè)失業(yè)登記證》并加蓋失業(yè)登記專用章。

(2)有民政部門核發(fā)的《殘疾證》，并提供縣級以上相關(guān)部門出具的完全喪失勞動能力的證明。

(3)其他未就業(yè)人員，需提供戶籍證明(戶口簿)和村(居)委會出具的未就業(yè)證明。

3、符合申領(lǐng)生育保險醫(yī)療費用補貼的參保職工未就業(yè)配偶，在出院后12個月內(nèi)提供如下資料，到參保職工參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)：

(1)上述零星報銷中要求提供的資料

(2)參保職工的身份證原件及復(fù)印件

(3)結(jié)婚證原件及復(fù)印件

(4)配偶的未就業(yè)證明

注：參保職工未就業(yè)配偶如果有參加居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)保等其他保險的應(yīng)按規(guī)定到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

(五)生育津貼

參保職工分娩、流產(chǎn)、實施計劃生育手術(shù)后12個月內(nèi)，由參保職工所在單位到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼，并提供以下資料：

1、享受待遇人員的身份證明原件及復(fù)印件。

2、《佛山市職工生育津貼申報表》并需要單位蓋章。

3、計劃生育服務(wù)證原件和復(fù)印件或由我市計生部門提供的相關(guān)證明的原件及復(fù)印件。(備注：非本市計生部門出具的計生證明(或準(zhǔn)生證明)需到本市現(xiàn)居住地或男方本市戶籍地鎮(zhèn)(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續(xù)�，F(xiàn)居住地不在本市的，需到參保職工單位所在地鎮(zhèn)(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續(xù)。)

4、參保單位的銀行賬戶原件及復(fù)印件。

5、參保單位已按規(guī)定向參保職工發(fā)放全額生育假期工資的憑證。

6、根據(jù)下列不同情況，同時提供以下相關(guān)資料：

(1)順產(chǎn)、難產(chǎn)分娩的

①嬰兒出生證(原件及復(fù)印件)

②醫(yī)療機構(gòu)診斷證明書(原件及復(fù)印件)

(2)產(chǎn)婦或嬰兒死亡的

①死亡證明書(原件及復(fù)印件)

②醫(yī)療機構(gòu)診斷證明書(原件及復(fù)印件)

(3)流產(chǎn)的

醫(yī)療機構(gòu)診斷證明書(原件及復(fù)印件)

(4)實施計劃生育手術(shù)

醫(yī)療機構(gòu)診斷證明(須明確手術(shù)名稱)原件及復(fù)印件

注：用人單位應(yīng)在被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散等情況實施前，到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報備手續(xù)。已辦理報備手續(xù)用人單位參保職工提供上述申領(lǐng)生育津貼要求的資料(第4項除外)以及參保職工的中國農(nóng)業(yè)銀行活期存折或借記卡原件及復(fù)印件，到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。

其他事項:

1、生育假期內(nèi)工作日計算方法為：生育或計劃生育假期天數(shù)除以7，商數(shù)乘以5再加余數(shù)為工作日天數(shù)。

2、本須知中提及的年度為社保年度(即當(dāng)年7月1日至次年6月30日)。

3、以分娩日期核定生育保險待遇。

4、從2013年1月1日起，享受失業(yè)保險待遇期間的失業(yè)人員、我市靈活就業(yè)人員及辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工不參加生育保險，已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，女性參保人符合國家計劃生育政策的妊娠分娩，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金一次性支付生育醫(yī)療補貼(含產(chǎn)前檢查及分娩住院)，陰式分娩3000元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩5000元。

5、參保職工妊娠16周以下就醫(yī)發(fā)生的費用，以及因急診、搶救診治妊娠合并癥、并發(fā)癥在非選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。參保職工妊娠16周(含)以上至辦理就醫(yī)確認手續(xù)前就醫(yī)發(fā)生的費用，生育保險基金和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金均不予支付。(△為避免您的損失，請您在妊娠16周開始及時到參保所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理就醫(yī)確認手續(xù))

注：1.以上生育保險待遇如遇政策調(diào)整以最新文件為準(zhǔn)。

2.以上生育保險待遇僅適用于正常宮內(nèi)妊娠。病理性妊娠(如宮外孕、葡萄胎等)的醫(yī)療費用參照職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。

說明：屬市直機關(guān)單位的參保職工，辦理生育保險業(yè)務(wù)和咨詢請到市社保局醫(yī)療保險科;屬企業(yè)或各區(qū)機關(guān)事業(yè)單位的，辦理生育保險業(yè)務(wù)和咨詢請到各區(qū)社保局醫(yī)療保險科(股)。