職工醫療保險與城鎮醫療保險的區別

第一：關于兩種保險的區別和報銷政策

城鎮醫療保險包括城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險。靈活就業人員醫療保險屬于職工醫療保險的一種，與職工醫療保險享受的統籌待遇是一樣的。

城鎮居民醫保和城鎮職工醫保在報銷醫療費用時藥品目錄、診療目錄、床位設施目錄范圍是一樣的，但報銷的比例是不一樣的。

一、職工住院報銷政策

1、醫療保險統籌基金支付的起付標準(第一次)，按不同規模的定點醫療機構分別確定：其中市中心醫院、市一醫院、葛洲壩中心醫院中心院區及三峽院區等執行800元;市二醫院(腫瘤醫院)、仁和醫院、市中醫院等執行650元;市三醫院、市婦幼保健院、壩區急救中心、長航醫院、夷陵醫院等執行500元的標準;市五醫院、桃花嶺醫院、優撫醫院、惠民醫院、市衛校附院、市結核病防治所、城區血吸蟲病防治所、伍家衛生院、窯灣衛生院、市中心醫院點軍分院、怡康醫院、東方女子醫院、陽明眼科醫院、風濕病專科醫院、16化建職工醫院、22公司職工醫院、葛洲壩中心醫院西壩院區、710職工醫院、康復醫院、中南醫院、博愛醫院、長江醫院等執行300元的標準。

若在同一年度內，住院兩次及以上的，起付標準從第2次開始按所住醫院第一次標準逐次減半，從第4次開始不再計算起付標準。

2、享受醫療保險待遇的人員，在住院治療中需采用在社會統籌基金支付部分費用的診療方式進行檢查、治療或使用《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”所列藥品的，所需費用應單項核算，由個人負擔20%至30%后，其余部分方可由社會統籌基金支付。診療項目單項費用在300元(含300元)以下個人負擔20%，單項費用在300元以上的個人負擔30%。乙類藥品制劑最小規格單價在100元(含100元)以上個人負擔30%，其他藥品個人負擔20%。

3、基本統籌起付標準以上， 最高限額以下的住院費用(不含單項核算費用)，個人按一定比例分段累加負擔：在職人員0-3000元個人負擔15%，3000-5000元個人負擔12%，3000-10000個人負擔10%，10000以上個人負擔8%;退休人員0-3000元個人負擔12%，3000-5000元個人負擔10%，3000-10000個人負擔8%，10000以上個人負擔5%。其中享受醫療保險待遇的人員實際床位費低于醫療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費列入醫療保險規定的支付范圍;高于醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準內的費用，列入醫療保險規定的支付范圍，超出部分由個人自付。(三級醫院、二級醫院、一級醫院床位費醫療保險支付標準分別為25、20、15元)。

4、一個結算年度基本醫療統籌基金最高支付限額為4倍社會均工資(2011年度目前為90680元)，超過最高支付限額以上的符合醫保政策的費用由大額醫療保險支付90%，最高支付限額30萬元。

二、居民住院報銷政策

(一)在當地惠民醫院(含惠民窗口，下同)、一級醫療機構、鄉鎮衛生院及社區衛生服務機構就醫，同一保險年度內每次住院起付標準均為100元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付80%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付70%。其中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養撫養人的參保居民在上述醫療機構住院，不設起付標準;低保對象在惠民醫院發生的住院醫療費用，先享受惠民醫院減免優惠后，醫療保險基金再按上述規定的比例支付，減免和報銷之和不得低于80%。

(二)在當地二級及相應醫療機構就醫，同一保險年度內第一次住院起付標準為300元，第二次及以上住院起付標準為150元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付70%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付60%。

(三)在當地三級及相應醫療機構就醫，同一保險年度內第一次住院起付標準為500元，第二次及以上住院起付標準為250元，起付標準以上的甲類藥品、一般診療項目、一般服務項目、一般設施費用由醫療保險基金支付60%，起付標準以上的乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務項目、特殊設施費用由醫療保險基金支付50%。

目前，每一個保險年度內發生的醫療費用，居民醫療保險基金累計支付的最高限額為80000元。

上述答復不知您是否滿意，如有疑問，請致電市醫保處醫療審核科，聯系電話：6753586，聯系人：王剛。

第二、關于兩種保險的繳費標準

一、城鎮居民醫療保險

參保方式 :社區居民在居住地所屬的社區參保，在校學生在學校參保。參保需持照片(1寸彩色)、身份證(復印件)、戶口等相關資料。

繳費金額：居民醫保成年人180元/年，未成年人和在校學生30元/年，困難老人50元/年，低保、重殘人員不繳費。

二、城鎮職工醫療保險

目前，我市城鎮職工基本醫療保險有兩種繳費比例，即：按上年度職工均工資的9%或4.8%，兩種繳費比例的區別是：按9%的比例繳費可劃分個人賬戶，按4.8%的比例繳費不劃分個人賬戶，兩種繳費比例享受的住院待遇是一樣的。

今年的繳費標準是：

月繳費基數 繳費比例 月繳費標準 年繳費標準

1889 9% 170.01 2040.12

4.8%(一經選定，至法定退休年齡不得更改) 90.67 1088.04

上述答復不知您是否滿意，如還有疑問，請致電宜昌市社會保險基金征收稽查處靈活就業人員管理科，聯系人：李艷，聯系電話：6755132 6756862。