社保專家解讀關于醫保的那點兒事

　　正如昆明市醫保中心相關人士所言，參保人住院時，個人承擔費用跟實際情況有關，如與參保人身份(在職或退休)、所住醫院級別、病種、第幾次住院、住院后使用藥品、診療項目等有關。因此，具體到自己所能享受到的待遇，參保人首先要知道自己參保的是哪種險種，在哪里參保，相關信息都可以咨詢參保地的醫保部門。不過，一些基本情況你必須得知道。

　　1.昆明參保人如何在省內就醫?

　　首先看參保人是城鎮職工醫保還是城鄉居民醫保。目前，云南省內已實現職工醫保的異地持卡就醫，城鎮居民醫保實現了12個州市異地持卡就醫，今年內，居民醫保有望實現全覆蓋，即在全省16個州市異地刷卡就醫。這意味著，參保人拿著醫保卡走遍全省3019家定點零售藥店、定點醫療機構，就可享受在家門口刷卡就醫的服務。需要注意的是，盡管目前云南已經實現職工醫保的省內異地就醫聯網，但參保人在統籌區外就醫，需要到參保地醫保中心進行審批，才可享受異地刷卡就醫。

　　2.云南參保人如何在外省就醫?

　　目前，云南尚未與外省簽訂醫保異地聯網的協議，因此無法使用醫保卡。職工醫保參保人在外省突發疾病時，首先要及時與單位聯系，進行登記備案;其次，一定要保存好異地住院期間的相關票據、資料，以備回參保地后進行報銷。

　　3.外省參保人能在云南刷卡就醫嗎?需要辦理什么手續?

　　由于云南尚未與外省簽訂該類合作，各地醫保無論是藥品目錄還是診療范圍都有差異，因此外省醫保參保人需要咨詢自己醫保關系所在地的醫保中心，咨詢異地刷卡的相關政策。

　　4.醫保是否規定每次住院只能住15天?每次住院能用幾千元?出院后再住院是否須間隔15天?

　　醫保政策并沒有這種規定，昆明市現行的基本醫療保險政策對參保人住院時限、兩次住院間隔時間均無限制，醫保政策不干涉具體的醫療行為。患者住院多長時間、需要什么檢查與治療、患者什么時候出院、出院后是否需再次入院均由醫院醫生根據患者病情決定。

　　醫保政策對參保人每次住院也沒有金額的限制，只要不超過一個自然年度內累計最高支付限額(職工醫保25.9萬元、居民醫保11.8萬元)的費用，醫保基金都會按照規定給予支付。

　　5.醫院醫生對參保人說，醫保中心規定不讓用XX藥品或XX檢查(治療)項目，醫保政策是否有類似的規定?

　　醫保政策從來沒有過類似的規定，醫保政策不干涉具體的醫療行為。根據患者的病情，需要使用什么藥品或進行什么檢查與治療，都由醫生決定。

　　根據我國現階段經濟發展水平，目前基本醫療保險只能實現“低水平，廣覆蓋”，保障程度不可能太高。因此醫療保險統籌基金支付范圍不能超出3個目錄的范圍(《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施》)，對于超出3個目錄范圍的，參保人不是不能使用，而是統籌基金不予支付，需要自費。