《社會保險基金先行支付暫行辦法》已經(jīng)人力資源和社會保障部第67次部務(wù)會審議通過，現(xiàn)予公布，自7月1日起施行。

　　部長尹蔚民

　　二O一一年六月二十九日

社會保險基金先行支付暫行辦法

　　第一條　為了維護公民的社會保險合法權(quán)益，規(guī)范社會保險基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱社會保險法)和《工傷保險條例》，制定本辦法。

　　第二條　參加基本醫(yī)療保險的職工或者居民(以下簡稱個人)由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。

　　前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結(jié)算時，個人可以向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。

　　第三條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)接到個人根據(jù)第二條規(guī)定提出的申請后，經(jīng)審核確定其參加基本醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費用。

　　第四條　個人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，個人或者其親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請工傷保險基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。

　　第五條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)接到個人根據(jù)第四條規(guī)定提出的申請后，應(yīng)當(dāng)審查個人獲得基本醫(yī)療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況，并按照下列情形分別處理：

　　(一)對于個人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金有先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險有關(guān)規(guī)定，用工傷保險基金先行支付超出基本醫(yī)療保險基金先行支付部分的醫(yī)療費用，并向基本醫(yī)療保險基金退還先行支付的費用;

　　(二)對于個人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金無先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用;

　　(三)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金有先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內(nèi)依法支付超出基本醫(yī)療保險基金先行支付部分的醫(yī)療費用，并向基本醫(yī)療保險基金償還先行支付的醫(yī)療費用。用人單位在規(guī)定時間內(nèi)不支付其余部分醫(yī)療費用的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險基金先行支付;

　　(四)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金無先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個工作日向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求用人單位在5個工作日內(nèi)依法支付全部工傷醫(yī)療費用;用人單位在規(guī)定時間內(nèi)不支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險基金先行支付。

　　第六條　職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施及時救治，并按照規(guī)定的工傷保險待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付費用。

　　職工被認(rèn)定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請先行支付工傷保險待遇：

　　(一)用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的;

　　(二)用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;

　　(三)依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的;

　　(四)職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。

　　第七條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到職工或者其親屬根據(jù)第六條規(guī)定提出的申請后，應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，要求其在5個工作日內(nèi)予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其如在規(guī)定期限內(nèi)不按時足額支付的，工傷保險基金在按照規(guī)定先行支付后，取得要求其償還的權(quán)利。

　　第八條　用人單位未按照第七條規(guī)定按時足額支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照社會保險法和《工傷保險條例》的規(guī)定，先行支付工傷保險待遇項目中應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的項目。

　　第九條　個人或者其親屬提出先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇申請，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核不符合先行支付條件的，應(yīng)當(dāng)在收到申請后5個工作日內(nèi)作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人。

　　第十條　個人申請先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療診斷、鑒定等費用的原始票據(jù)等證據(jù)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)保留所有原始票據(jù)等證據(jù)，要求申請人在先行支付憑據(jù)上簽字確認(rèn)，憑原始票據(jù)等證據(jù)先行支付醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇。

　　個人因向第三人或者用人單位請求賠償需要醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的原始票據(jù)等證據(jù)的，可以向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)索取復(fù)印件，并將第三人或者用人單位賠償情況及時告知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第十一條　個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)主動將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。

　　個人拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。

　　第十二條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本辦法第三條規(guī)定先行支付醫(yī)療費用或者按照第五條第一項、第二項規(guī)定先行支付工傷醫(yī)療費用后，有關(guān)部門確定了第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。

　　第十三條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照本辦法第五條第三項、第四項和第六條、第七條、第八條的規(guī)定先行支付工傷保險待遇后，應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位在10日內(nèi)償還。